☆お客様が送信される内容は、ＳＳＬで保護されますのでご安心下さい。 ☆送信ボタンをクリックした後に内容確認ページが表示されますのでブラウザの右下に カギアイコンが出ていればSSL状態です。 （SSLとは、インターネット上で情報を暗号化して送受信するプロトコルでデータを暗号化し、 プライバシーに関わる情報を安全に送信する事ができます。）
テレビ	インチ
パソコン	セット（本体+モニター）
冷蔵庫	容量又は高さ等
エアコン	セット（室内機+室外機）
不用品/粗大ごみ回収品目１
不用品/粗大ごみ回収品目２
不用品/粗大ごみ回収品目３
不用品/粗大ごみ回収品目４
不用品/粗大ごみ回収品目５
不用品/粗大ごみ回収品目６
不用品/粗大ごみ回収品目７
※その他ご質問や追加品目等 チャーター便等のお問合せ
※大きさ/重量等も分かれば記入して下さい。　高さX幅X奥行き/重量等

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フリガナ
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ご希望される対応方法	メールでの対応 お電話での対応 どちらでもＯＫ
お電話希望日時
回収希望日時	（注）メールかお電話で確認させていただき日程調整の上伺います
回収場所※
ビル・マンション名
回収する 場所のタイプ	一戸建て 事業所 アパート・マンション 公営団地 その他
エレベータの有無	有り 無し
今回の回収理由 （複数選択可）	引越し 　物品等の買い足しで不要になった 定期的な処分 　処分している時間が無い 分別が面倒なので 　遺品処分
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